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一、勞動爭議仲裁申請書范文

申請人：＿　，男，?。撸撸吣辏撸撸摺≡隆。撸呷丈瑵h族，住xx?。撸撸撸撸?/p>

委托代理人：

住址：

被申請人：?。撸撸撸撸哂邢薰?/p>

地址：＿＿＿＿＿

法定代表人：　電話：

請求事項：

（一）被申請人支付申請人工資xxxx元，一次性傷殘補助金元，一次性傷殘就業補助金　元，一次性工傷醫療補助金元，護理費元；住院伙食費元；返還押金元，合計人民幣　　元。

（二）被申請人承擔仲裁費。

事實和理由：

年　　月　　日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事的工作，工資加提成約　元／月。年　月　日　申請人駕駛貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于　年　月　　日認定為工傷，　年　月　日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘九級傷殘。

第一次醫療終結時間至　年　月　　日止，第二次醫療期從年　　月　日　起至年　　月　　日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從　　年　月直至現在　年　　月　　日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請　人支付申請人工資　　元。由于被申請　人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

（一）一次性傷殘補助金元；

（二）一次性傷殘就業助金

（三）一次性工傷醫療補助金

（四）申請人住院、治療　個月都是由申請人老婆進行護理，應該　支付護理費　　元；

（五）申請人住院共計x天應該支付　住院伙食費　　元，被申請人還應該返還押金　元；合　計人民幣　　元。

現具申請，請求你委依法仲裁

此致

xxx勞動爭議仲裁委員會

申請人：　年　月　　日